Epidémiologie
En bref
Le cancer du corps de l’utérus se développe, le plus souvent, à partir de l’endomètre, muqueuse qui tapisse l’intérieur de l’utérus, ce qui explique que les médecins utilisent souvent le terme de cancer de l’endomètre pour le désigner.
Il survient souvent entre 60 et 70 ans et l’âge moyen de survenue de la maladie est de 68 ans. Néanmoins, environ 15 % des cas sont diagnostiqués avant la ménopause.
Ce cancer est très différent de celui qui affecte le col de l’utérus qui est plutôt un cancer de type épidermoïde lié à une infection par le papillomavirus (HPV) et qui concerne des femmes souvent plus jeunes.
Dans le monde
Globalement
En 2018, on dénombrait environ 390 000 cas dans le monde (4.5 % des cancers de la femme). Ce taux situe cette localisation au 7ème rang en termes d’incidence, après le cancer du sein, du côlon-rectum, du poumon, du col de l’utérus, de la thyroïde et des cancers de la peau.
Le nombre de décès liés au cancer de l’endomètre dans le monde est estimé à 90 000.
Dans les pays industrialisés, en particulier en Amérique du Nord et en Europe, le cancer de l’endomètre est le cancer gynécologique le plus fréquent et le quatrième en incidence chez la femme, après les cancers du sein, du côlon et du poumon.
En Europe
Dans l’Union Européenne, selon les dernières estimations, ce cancer toucherait environ 80 000 femmes et son incidence serait en forte augmentation.
En France en 2018
Les chiffres
Avec 8 220 cas estimés, le cancer de l’endomètre est le cancer gynécologique le plus fréquent, se situant au quatrième rang des cancers chez la femme en termes d’incidence. Il compte pour environ 13 % de tous les cancers diagnostiqués chez la femme et il est plus fréquent que le cancer de l’ovaire.
L’ incidence annuelle, ajustée pour l’âge, pour 100 000 femmes est de 11,2. Elle est en légère augmentation depuis 2010.
Son incidence augmente après la ménopause, période où sont diagnostiqués plus des trois quarts des cas.
Son pronostic
C’est un cancer dont le pronostic est relativement bon avec une survie nette de 83 % à 5 ans et de 68 %, à 10 ans.
Le taux de survie après 5 ans est de 90% pour les stade I.
On compte 1900 décès estimés par an en France.
L’utérus
C’est l’organe de la gestation. C’est un organe creux, médian, en forme de poire, situé dans le pelvis (petit bassin) entre, à l’avant, la vessie et à l’arrière le rectum.
Anatomiquement
L’utérus est divisé en trois régions, le fond utérin, le corps utérin et le col de l’utérus.
La région située au-dessus de l’insertion des trompes est appelée fond utérin. En dessous on parle de corps utérin.
Le col de l’utérus
C’est la partie la plus basse et la plus étroite de l’utérus. Sa partie inférieure se situe dans la partie haute du vagin.
Le corps de l’utérus
Il présente dans sa partie moyenne un léger rétrécissement, l’isthme utérin qui sépare l’utérus en 2 parties :
- Au dessus de l’isthme, le corps utérin, de forme conique et aplati d’avant en arrière, rectiligne transversalement chez la nullipare et convexe chez la multipare. A la jonction des bords latéraux et du fundus se trouvent les angles latéraux ou cornes utérines qui se poursuivent par les trompes et donnent insertion aux ligaments ronds et utéro-ovariens.
- Au dessous de l’isthme, le col utérin, il est cylindrique, un peu renflé à sa partie moyenne.
Le péritoine recouvre partiellement l’utérus au niveau de la face postérieur du corps et du fond utérin. Il forme en arrière le cul-de-sac de Douglas (entre la face postérieur de l’utérus et la face antérieur du rectum) et en avant le cul-de-sac vésico-utérin (entre la face postérieur de la vessie et l’utérus).
Les trompes de Fallope
Elles sont insérées de chaque côté de l’utérus et mesurent environ 10 cm de longueur. On distingue quatre parties: le segment interstitiel qui correspond au trajet intra-utérin, suivi par l’isthme et l’ampoule tubaire. L’extrémité distale, l’infundibulum ou pavillon tubaire, s’ouvre dans la cavité péritonéale par l’intermédiaire d’un petit orifice de 3 mm de diamètre. Dans le pavillon des trompes se trouvent les ovaires
Sa taille
Elle dépend de l’âge, de la parité et des influences hormonales liées à l’activité ovarienne.
Chez une femme en activité génitale l’utérus normal mesure de 6 à 10 cm de longueur, de 2 à 4 cm d’épaisseur et de 5 cm de largeur.
Avant l’âge de 7 ans, l’utérus ne dépasse pas 3,5 cm de longueur. Il grandit sous l’influence des hormones de la puberté et atteint 6 cm de longueur vers l’âge de 13 ans.
Au moment de la ménopause l’utérus s’atrophie progressivement pour passer de 9 à 6 cm de longueur.
Le système lymphatique pelvien
Il draine la lymphe des viscères des appareils urinaire, génital et digestif du pelvis.
Il est constitué de ganglions (nœuds) et de vaisseaux lymphatiques disposés
dans le tissu conjonctif sous-péritonéal pelvien, au voisinage des viscères (ganglions viscéraux), mais surtout le long des vaisseaux iliaques externe, interne et commun (ganglions iliaques).
Aux lymphocentres iliaques externes, internes et communs arrivent des vaisseaux afférents drainant les différents viscères pelviens.
De ces lymphocentres s’échappent des vaisseaux efférents rejoignant les collecteurs lymphatiques sus-jacents qui aboutiront aux troncs lombaires.
Au microscope (histologiquement)
Il est formé d’un muscle épais, appelé myomètre. La cavité utérine est tapissée d’une muqueuse, appelée endomètre. C’est un épithélium de type glandulaire.
L’endomètre
La muqueuse interne ou endomètre sert durant la grossesse à la nidation de l’embryon. Elle desquame tous les 25 à 30 jours ce qui est à l’origine des règles. C’est le lieu où se développent la plupart des cancers du corps de l’utérus.
Le myomètre
La couche externe est un tissu musculaire ou myomètre. C’est dans ce tissu musculaire et conjonctif que se développent les fibromes utérins.
L’endomètre
Son rôle
Le rôle principal de l’endomètre est de recevoir l’œuf fécondé au 7ème jour après la fécondation par un processus appelé la nidation. Une fois la nidation effectuée, l’endomètre permet ensuite à la grossesse de poursuivre son développement.
Pour que l’endomètre puisse jouer son rôle dans la nidation d’un œuf fécondé, il faut qu’il puisse croître harmonieusement. Ce développement se fait sous l’influence des hormones sécrétées par les ovaires :
- Les œstrogènes dominent la première partie du cycle menstruel, avant l’ovulation
- Les œstrogènes et la progestérone sont, toutes deux importantes, en deuxième partie du cycle menstruel, c’est-à-dire après l’ovulation et en cas d’une nidation de l’œuf fécondé.
Les règles
Chez les femmes en période d’activité génitale, c’est-à-dire de la puberté à la ménopause, sous l’influence d’hormones, la progestérone et les œstrogènes et sous le contrôle des hormones de l’hypothalamus et de l’hypophyse, l’endomètre prolifère chaque mois de façon à être prêt à recevoir l’œuf fécondé si une grossesse intervenait. Si le cycle n’est pas suivi d’une grossesse, au bout de 28 jours en moyenne, l’endomètre desquame (tombe). Cette chute de la muqueuse (endomètre) est la cause d’une hémorragie qui constitue les règles (menstruation).
Les tumeurs malignes
Les stades initiaux
Les polypes utérins :
Les polypes intra-utérins sont des tumeurs bénignes mais un risque de malignité est retrouvé dans 4% des cas.
Le traitement est chirurgical (curetage utérin) car ils sont à l’origine de métrorragies et règles abondantes.
L’hyperplasie endométriale
Bien qu’elle ne soit pas un cancer, l’hyperplasie endométriale est considérée comme un état précancéreux car non traitée, dans certains cas, elle peut évoluer en cancer.
L’hyperplasie endométriale peut se manifester par des règles douloureuses, des saignements entre les règles ou après la ménopause (métrorragies), des règles abondantes (ménorragies). Parfois, aucun symptôme n’est retrouvé.
Le traitement est, le plus souvent, chirurgical. Selon l’extension de la tumeur et le fait que la femme veuille procréer ou pas, dans certains cas, une hormonothérapie par la progestérone peut être envisagée.
Le cancer non-invasif in situ
Un cancer est dit in situ lorsque les cellules malignes sont confinées dans le tissu qui leur a donné naissance.
Le cancer in-situ est un stade de transition dans l’histoire naturelle du cancer. A ce stade, les cellules cancéreuses restent à l’intérieur de l’endomètre. Elles n’ont pas envahi le tissu avoisinant.
Les cellules malignes de l’endomètre ne sont pas susceptibles de donner des métastases.
Les étapes ultérieures
Le cancer invasif
Les cancers de l’utérus se développent généralement lentement, sur plusieurs années. Ces modifications précoces dans les cellules de l’endomètre produisent rarement des symptômes et passent donc souvent inaperçues.
Les scientifiques considèrent que le cancer est la conséquence d’une série de mutations génétiques..
Pour certains cancers, les mutations portent sur l’expression du TP53 et du HER-2/neu .
Atteinte des ganglions par le cancer
L’atteinte des ganglions lymphatiques signifie que certaines cellules cancéreuses ont eu la capacité de sortir de l’utérus pour former d’autres colonies tumorales en dehors de l’organe. Il existe donc un risque que d’autres cellules aient suivi le même processus pour aller dans d’autres organes du corps. C’est pourquoi il est important de déterminer si le cancer de l’utérus s’est étendu aux ganglions lymphatiques afin de mettre sur pied le meilleur traitement.
Les chaînes ganglionnaires touchées sont, d’abord dans le pelvis (ganglions pelviens), puis le long de l’aorte (ganglions para aortiques).
Les métastases
L’évènement le plus fâcheux, au cours de la croissance d’un cancer, est la dissémination des cellules tumorales au-delà de l’utérus vers d’autres organes (métastases). Les métastases se font par migration des cellules tumorales. Cette migration se fait soit par les vaisseaux lymphatiques soit par les vaisseaux sanguins.
Les organes touchés le plus fréquemment sont les ganglions latéro-aortiques, qui sont assimilés à des métastases, le péritoine, le foie et le poumon.
Quel risque évolutif
D'un cancer in situ
- Transformation en un cancer invasif
- Pas d'envahissement du tissu avoisinant
- Pas de métastase
D'un cancer invasif
- Envahissement des tissus avoisinants
- Atteinte des ganglions
- Formation de métastases à distance
Ce que nous savons sur la carcinogenese
Le cancer œstrogène-dépendant
Il s’agit, le plus souvent d’un adénocarcinome endométrioïde de faible grade , G1 ou G2. Il fait suite à des lésions hyperplasiques. Ces lésions sont liées à l’état d’hyperestrogénie relative, due à la périménopause et aggravée par l’obésité, ou réelle en cas d’utilisation d’œstrogènes seuls pour un traitement substitutif de la ménopause (non adjonction de progestérone protégeant l’utérus).
Ce type de tumeur survient en pré- ou périménopause. Il est souvent découvert à un stade précoce et est généralement de bon pronostic.
Le cancer œstrogène-indépendant
Il s’agit souvent d’un adénocarcinome endométrioïde peu différencié ( grade G3) ou d’autres types d’adénocarcinome.
Il se développe souvent à partir d’une atrophie de l’endomètre.
Il survient fréquemment en post-ménopause et est plus agressif, avec invasion du muscle (myomètre) précoce, d’où un pronostic plus réservé.
La biologie moléculaire
En 2017, le Proactive Molécular Risk Classifier for Endométrial Cancer (ProMisE) a décrit quatre groupes de pronostic moléculaire :
- Les tumeurs à ADN polymérase epsilon (POL-E) ultramutées qui ont le meilleur pronostic
-
Les tumeurs avec instabilité des microsatellites/mismatch repair déficient (MSI/dMMR) qui ont un pronostic intermédiaire, cibles idéales à l’immunothérapie. Plus de 50 essais cliniques prouvant son efficacité sont répertoriés sur le site clinicaltrials.gouv.
Si phénotype MSI, indication d’une consultation d’oncogénétique
- Les tumeurs anormales à mutation P53 qui sont de pronostic moins bon.
- Les tumeurs à faible altération du nombre de copies, sans profil moléculaire spécifique appelées pMMR qui ont un pronostic bon à intermédiaire.
Depuis 2021, l’Institut National du Cancer (INCa) a rédigé un référentiel de bonne pratique clinique pour l’amélioration du statut MMR tumoral en France associant l’immunohistochimie (IHC) et la biologie moléculaire.
Les hypothèses actuelles
La voie de l’hyperplasie simple puis complexe puis atypique et enfin le carcinome endométrioïde invasif bien différencié G1 et 2.
Elle représente une évolution multi-étape. C’est le cas du cancer de type œstrogène-dépendant qui est une forme de bon pronostic.
La voie de la métaplasie simple puis atypique
Elle conduirait au cancer endométrial non endométrioïde invasif. Dans ce cas, il existe une mutation précoce du gène p53.
La voie directe (de novo)
Elle mène d’emblée de l’épithélium normal ou atrophique au carcinome de grade 3, très agressif.
Elle concerne les patientes les plus âgées. Ce cancer est de type œstrogène-indépendant et est de moins bon pronostic.
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